PRZYCHODNIA LEKARSKA „ALMED” ALEKSANDRA MAJEWICZ
___________________________________________________________________________
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji:
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................
Nr PESEL: ....................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ....................................................................................................................
Numer telefonu kontaktowego: ....................................................................................................
Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy:
(wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest inna osoba niż pacjent)
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................
Nr PESEL: ....................................................................................................................................
Wnioskuję o:
–	wydanie kopii dokumentacji medycznej w całości* / w następującym zakresie* .................................……………………………………………………... (wskazać, w jakim zakresie – które karty);
–	udostępnienie dokumentacji medycznej w innej formie ........................………. (wskazać, w jakiej).
Rodzaj dokumentacji medycznej, której wniosek dotyczy:
–	nazwa  poradni / pracowni: ..............................................................................
...........................................................................................................................................
–	okres leczenia, którego dokumentacja dotyczy: ...............................................................
Dokumentację:
–	odbiorę osobiście*,
–	proszę wysłać na adres*: .................................................................................................,
–	odbierze osoba upoważniona, za okazaniem upoważnienia*.
Oświadczam, iż zobowiązuję się do poniesienia kosztów wykonania kopii dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami.
* niepotrzebne skreślić
..............................	........................
(miejscowość, data)	(podpis pacjenta)
..............................	......................................................
(miejscowość, data)	(imię i nazwisko oraz podpis osoby
odbierającej oświadczenie od pacjenta)